??? 毛翎主任谈尘肺病诊断与治疗

??? [毛翎]大家下午好，很高兴有这个机会跟大家分享尘肺病的诊断和治疗。作为职业病来说，尘肺病是我们国家影响面最广、最严重的一个职业病。我们国家的职业病有一个目录，不是所有跟职业有关的毛病都是职业病，只有在目录上列出来的职业病才算职业病。尘肺病通常我们不贯以职业性疾病，如果居住在沙漠地带或者矿工的家属，给丈夫洗媳妇的时候也会接触粉尘，她得的也是尘肺病，但这个不是职业病。

??? [毛翎]尘肺病是由于长期吸入矿物性粉尘并在肺内滞留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。尘肺病是我们国家危害最严重的职业病，占我们国家全部职业病总数的90%。截止到2009年全国累计报告尘肺病总数是65万2千702例，目前存活患者是50余万例。我们国家所有尘肺病患者占全世界同类患者总数的一半。根据矿物粉尘的性质主要分成四大类十二种，矽肺、硅酸盐肺，包括滑石肺、石棉肺。碳系尘肺有三种，金属尘肺有两种。从2002年我们国家的尘肺病诊断标准里面加上了第十三种，因为它的定义是因此尘肺病诊断标准可以诊断的其他尘肺，可以在这十二种以外，也可以是十二种的一个。工种主要由采矿掘进工、风钻工，机械制造行业的电焊工、清砂工，建材行业的粉碎工、碾磨工，类似这些都会发生尘肺病的工种。

??? [毛翎]粉尘进入肺组织以后被巨噬细胞肺泡炎、尘细胞性肉芽肿，最终发生尘性纤维化。比如我得了肺炎，拍张胸片可以看到这片影子，但是在肺炎很早期的时候是看不到这个影子的，无法定义肺炎。这个也是最终的道理，最终发生纤维化的时候才能定义为尘肺，否则医生也发现不了。

??? [毛翎]这是接触吸肺病人的肺组织切片标本（图），正常的肺泡是很薄的，现在肺结合增厚、增宽，肺功能会下降。在肺室里面会发现一些棕黄色的颗粒。在暗背景下会看见二氧化硅的晶体，这张片子表示的是他接触的石英砂粉尘。主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难。合并症如支气管炎、肺炎、肺结核等。晚期病人会有肺气肿，出现心衰的各种症状。现在由于职业健康诊断比较规范，现在诊断很多尘肺病人来住院的时候问他有什么不舒服吗，没有什么不舒服，就是单位通知我来住院的。

??? [毛翎]尘肺初期诊断的时候往往是没有症状的，当出现症状再来就诊的时候往往已经到二期、三期了，已经出现合并症了，已经比较晚期了。因为这是个职业病，所以它的诊断包括一定要有接触室，一般我们由单位提供的，比如曾经接触过石英砂、石棉石。现场劳动卫生学资料，你接触粉尘的性质、粉尘的浓度，累积接触的时间。流行病学资料指的是跟你同样工种的病人发病人数有多少，比如100个工人从事石英砂的工作，但是只有你一个人发病，从理论上来说是不可能的，一定是有一定数量的发病。还要有临床症状、实验室检查等排除其他肺部疾病，比如肺结核、肿瘤，现在肺部肿瘤的发生率也是很高的，肺泡蛋白沉积症、结节病等等。还要提供职业健康检查档案，还需要有质量合格的X线胸片，这是诊断和分期的主要依据。

??? [毛翎]有的同志可能会问，为什么用X线胸片作为诊断的依据，现在CT和磁共振和其他的检查手段这么先进，为什么用这个。不但是我们国家，在国际上也是用X线胸片作为诊断和分期的依据个，因为X线胸片比较经济方便。另一方面尘肺CT检查敏感度和特意度目前仍然没有把握到，就是用CT检查尘肺早期应该是什么样的表现专家还没有明确。我们可以同时看这两种片子，很多专家达成共识，有一些尘肺明明在胸片上已经有明确的病变，但是在CT上表现是正常的。不是所有的病人都是这样，但是有一部分病人是这样的。目前我们把CT作为尘肺诊断的有益补充，因为CT在观察肺部重叠部分的大阴影的时候有不可替代的作用。

??? [毛翎]尘肺治疗主要有三大方法，大容量肺灌洗，抗纤维化药物治疗和综合治疗，预防和治疗并发症，延缓病情发展，提高生活质量，延长病人寿命。肺灌洗不是所有病人都能做的，一方面价格比较昂贵，不一定在公费报销的范围内。另外需要全身颈脉麻醉，需要在手术室里进行，对肝功能、肾功能等都有要求，特别重的病人不适合用这个方法。这是一个电焊工人灌洗出来的东西（图）。大容量的肺灌洗大概需要2万多块钱，数额是比较多的。

??? [毛翎]当然肺灌洗对尘肺病人也有一定的选择性，对于还没脱离粉尘作业，或者刚脱离粉尘作业的病人效果比较好，如果已经脱离粉尘20几年，30几年，再来做肺灌洗意义就小很多。抗纤维化治疗在一定程度上可以延缓纤维化的进展，有一定的长期疗效，但是副作用比较大，有的病人甚至用了一阶段药以后不得已只好停药。综合治疗对病情较重的病人主要是治疗并发症，还有一些保健措施。合并并发症的病人要治疗相应的并发症。

??? [毛翎]这里介绍两个病例。三期矽肺的病人，男性35岁。患者9个月出现阵发性刺激性咳嗽，曾经自服止咳糖浆，有吸烟史，查体没有异常表现，肺功能提示中度堵塞性通气功能障碍，弥散功能轻度减退。这是他的胸片和CT，两肺弥漫分布直径1.5-3毫米的圆形小阴影。CT两肺弥漫小结节，两上肺小结节聚集。

??? [毛翎]如果再过半年或者一年就会发生大阴影，小阴影聚集到一起就会产生结块。如果到呼吸科可能首先会怀疑肿瘤，因为他是男性，又有吸烟史。这个病人诊断为矽肺三期。他曾经做过五年的喷砂工，打磨玻璃的公益制品，每天需补充石英砂约100公斤。工人带防尘口罩、防尘头脑，但是一天工作下来头上、深上都是白色的粉末。这个工厂工人财来没有进行过健康检查，同工种人员有20多人，全部为外来从业人员。其中一位工人因为发生气胸，在我们医院诊断了矽肺，所以他就介绍这个人也来做矽肺诊断。

??? [毛翎]另一个病例是电焊工尘肺。美国人认为这个不算职业病，我们国家把它定为职业病也曾经有两派专家讨论过，有人认为是良性尘肺，可能经过一段时间会逐渐吸收，如果真的是尘肺病人是慢性进展性疾病，一定不会吸收。为什么我们国家定义为职业病呢？因为做电焊的作业人员常常旁边会有轻砂或者油漆，可能会在肺里面产生一种小结节以外还有不规则阴影。1986年以前上海地区电焊工人占尘肺病发生的3%，平均发病工龄是17年。

??? [毛翎] 1996年到2003年我们做过上海市新发电焊工程的调查，发现已经占新发尘肺病人的24%，仅次于矽肺，最近五年更是达到了40%，发病年龄也减轻。在造船、集装箱制造、机械加工等行业中广泛应用的电焊作业，在密闭空间的焊接或者通风不良的情况下焊接，比如说船体里面的焊接产生的烟尘和有害气体不能及时排除，就会发生尘肺。这是他的CT，两肺部弥漫分布宿粒样小结节，诊断为电焊工尘肺两期。谢谢大家。

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