1 事故经过

2003年5月9日6时30分左右，某住宅建筑工程公司雇佣2名民工开启2个污水管道封口。2名民工先将某一个污水井内水抽干后将封口开封，于10时左右移至另一污水井工作(井深3.5m、井口直径0.7m)。11时左右，污水管道封口被打通，污水冲出，在井下作业的1名民工当即晕倒。此时在井上的另一名民工见状呼喊救人，该公司民工救援者在没有任何防护的情况下，即沿木扶梯下井救人，下至井底后晕倒。随继另一个救援者带着绳索下井，将绳索系在最先晕倒的作业民工腰问也晕倒在井下，井上人员将第1个晕倒作业民工拉至井上。第3名救援者又带着绳索下井，将绳索系在第2名救援者腰问后也晕倒在井下，第2名救援者由井上人员拉至井上。这时井上人员向110报警(11时25分左右)。11时30分ll0赶至现场并通过民防办，将还在井下的2名民工救出并，并立即由110送往医院抢救。第1个在井下作业晕倒的民工在送往医院途中死亡。

2 现场卫生学调查

经现场测定，该井下3m处测得H2S浓度为380mg/m3(国家标准为10mg/m3)。4名民工均系某住宅建筑工程公司雇佣的外来民工，双方未签订劳务合同。该公司对从事井下作业的民工在作业前没有进行安全生产和职业卫生教育和培训，未将井下的职业病危害因素如实告知民工，民工作业时没有任何个人防护用品，井下未设置必须的通风设施，施工现场未设置任何警示标识、警示说明和现场报警装置。

3 临床资料

4名中毒患者均为男性，年龄范围27～50岁。接触H2S时间5～30min，平均接触时间为12min。4名中毒者中除l例在送往医院途中死亡外，2例有跟刺痛，流泪、粘膜充血、头晕、乏力、昏迷等临床表现;l例表现为 电击样 意识丧失，面色发绀，抽搐，呼吸及心跳骤停。依据GBZ3I2002诊断标准，2例患者诊断为急性H2S重度中毒(其中1例死亡)，2例患者为急性H2S轻度中毒。送到医院抢救的3例均进行高压氧治疗，当日2次，以后1次/d，10d为l疗程，共进行了3个疗程的高压氧治疗。l例急性H2S重度中毒患者出现呼吸、心跳骤停，立即进行心肺复苏，静脉滴注肾上腺索、地塞米橙、纳洛酮等急救治疗。经过抢救，3名工人均脱离危险，后住院治疗，痊愈后出院。

4 事故处理及讨论

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十七条的规定，责令暂停井下作业，控制职业病危害现场。根据调查证实，这起H2S中毒事故属未配备必要的防护设施和未佩戴任何个人防护用品，事故发生时救援人员违章操作造成的。卫生行政部门根据《中华人民共和国职业病防治法》第二十条、第二十二条、第三十一条的规定.依法对该住宅建筑

工程公司责令改进防护措施并罚款18万元的行政处罚。第2天该公司向卫生行政部门递交了整改报告，经现场审查符台国家标准后，恢复井下作业。

该起H2S中毒事故中我们可以吸取的教训是：(1)对存在职业病危害作业的用人单位，监督部门要经常指导并督促其及时向卫生行政管理部门申报职业病危害因素的有关情况，特别是市政施工单位，在施工过程中对突发事件的发生，不能事先预测，对有关道路下水管道情况了解的不充分，而忽视施工作业中井下作业的职业病危害。因此，卫生监督部门应加强对市政施工单位的指导、督促和检查。(2)本起事故调查发现，该施工用人单位负责人未曾参加过《中华人民共和国职业病防治法》的培训。建议，对从事职业病危害因素作业的单位负责人进行强制性培训，须经考试合格发给培训合格证后，才能从事相关工作，从根本上保证职业病防治工作落到实处。(3)加强职业病危害作业工人的岗前培训，使其全面了解作业场所职业病危害因素的性质、自救方法以及不使用个人防护用品违规操作的后果，提高其主动防护意识。(4)从这起事故的现场分析来看，施工用人单位对井下作业缺少足够的重视，未设立公告栏、警示说明、现场报警装置以及意外事故抢救预案，现场抢救更缺乏科学管理和指导。从分析事故原因可以看出，从报警至110到现场不过5min，如果按正常的应急救援预案是可以避免3个民工中毒1个民工死亡事故发生的。(5)有关事故管理部门对有井下作业的施工单位进行规范管理，要求其施工单位及时向相关部门咨询并制定严格的操作规程，建立健全职业病危害事故应急救援预案后才准予进行施工。

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