事故经过

2007年8月9日，改造后的丰台区某粪便处理站开始试运行。当日上午，由于停电，站长赵某安排葛某、张某、杜某3名职工向液态肥储存池注水稀释剩余菌泥，并用水泵将其抽出。在完成清理工作后，葛某发现上午将铁锹遗落在池内，在未对井内气体进行检测，未佩戴任何个人防护用品，且调节池内粪便已流入储存池的情况下，下池取锹，因池内大量硫化氢聚集，中毒昏倒在池中。井上张某和随后赶来的姚某见状，在未佩戴任何个人防护用品情况下，先后贸然下池施救，二人先后晕倒跌入池中，后经消防救援人员施救，将3名职工全部救出，经医护人员现场抢救无效葛某(男，26岁，河北人)、张某(男，18岁，河北人)、姚某(男，53岁，安徽人)3人死亡。

原因分析

直接原因

事发前3小时内卸入调节池内的70吨粪便，造成事发时池内硫化氢等有害气体短期积聚，葛某在没有任何安全防护措施的情况下下池拾锹，张某、姚某在施救过程中，没有任何安全防护，贸然施救，扩大了事故范围。事故发生5小时后经检测，池内硫化氢浓度46mg/m3，超过国家职业卫生标准3.6倍。

间接原因

一是安全生产培训教育工作不到位，致使从业人员缺乏基本的安全生产知识和对本岗位危险因素的了解，自我保护意识低;

二是安全生产管理工作落实不到位，未建立健全有效的安全生产责任制，未落实安全生产管理制度，未依法履行告知从业人员危险因素的义务，未对下池清理、检修工作制定专门的操作规程。

三是配备的个人防护用品不符合《过滤式防毒面具通用技术条件》(GB 2890-1995)要求。该站配备的防毒面具为3号滤毒罐，无法过滤硫化氢、氨等有毒气体，未起到防护作用。

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