1 企业概况

某公司于产品主要以液晶显示器光电组件为主，现有员工8000多人，其中从事清洁去渍的作业人员有65人。清洁去渍作业在车间洁净室内进行，使用去渍油，其主要含C5 C7石油醚、烷烃、正己烷、正庚烷。去渍过程全部为手工操作，车间无通风设施和局部的保护设施，作业人员个体防护也较简单，仅为手穿乳胶手套、口戴单层棉质口罩，再无其它有效防护。

2 发生经过

一女工临床检查发现她跟腱反射弱、肌力及握力下降，神经肌电图检查提示神经元性损伤，初步诊断为疑似正己烷中毒。该女工，18岁，2007年2月28日与公司签订合同后分配在冲压车间从事清洁去渍作业。2008年1月25日起，病人自觉两小腿发麻、发软、无力，继而双手发软、发麻，当时未去医院就诊。在调查过程中，从病人及该车间洁净室其它作业人员处调查得知，该公司自2008年起另有4名员工也出现类似腿麻、无力症状，已先后回家自行医治。现在，公司已联系到4名员工，在所在地省疾控中心指定医院治疗。

3 初步调查结论

根据公司提供的去渍油成份及病人临床症状，卫生部门对清洁去渍作业现场进行了事故应急监测采样，作正己烷测定，所采空气样品经实验室检测，结果为短时间允许浓度998mg/m3,时间加权允许浓度867mg/m3，均超过国家规定的允许限值。（国家标准《工作场所有害因素职业接触限值GBZ2-2002》：短时间允许浓度为180mg/m3,时间加权允许浓度为100mg/m3。）根据病人职业史、接触史、病人相关症状、临床检查结果及病人工作时接触的有毒化学品的毒性情况分析，该起事件为疑似正己烷中毒事件。

4 事故分析

笔者认为本次事故的根本原因是该公司的安全监管部门未能在C5～C7的迷惑下，找出去渍油中含有正己烷的事实，故在后续使用的过程中，未能采取防止正己烷中毒的措施进行作业。同时由于使用场所的密闭性，且未能配备合适的劳动防护用品，导致了事故的发生。事故的整改和纠正措施，应参考本文第三项正己烷的防治进行改善。

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