1998年5月,博罗县某镇一外资企业发生一起严重的职业性有机锡中毒事故,有18人中毒,其中1人死亡。事故发生后,在省市有关部门的协助下,我们进行了一系列调查,现将调查情况报告如下。

1、中毒发生经过

该厂主要生产车间押机车间从5月12日开始,陆续有工人出现头痛、头晕、疲乏、食欲不振等症状,进行性加重,有部分工人还出现了精神明显萎靡、恶心、睡眠障碍等症状,但未引起厂方重视,直至5月16日1名人工死亡后,5月17日上午始将有上述症状的17名工人送至县人民医院救治。

2、发病情况及临床表现

患者全部为押机车间工人,均为男性,年龄在19岁至31岁之间,平均23.3岁。接触该作业工龄最短5个月,最长3.5年,平均1.6年,分别来自四川、湖南、江西等地。该车间有作业工人74人,中毒发生率为24.3%。

发病集中在近一周内,主要表现为中枢神经系统症状,18名患者均有头痛、头晕、疲乏、食欲减退等症状,轻者尚可坚持上班,重者因无力行走而卧床休息,休息时间从半天到4天不等,并伴有精神萎靡、恶心、呕吐等。死者从5月12日最先出现上述症状后,曾在当地卫生院以"感冒"治疗(用药不详),无明显好转,遂卧床休息,至5月16日日下午,病情加重,四肢呈驰缓性瘫痪,频繁呕吐,意识模糊,随后出现昏迷、大小便失禁,于晚上6时50分送入县医院。体查:膝反射、跟键反射消失,腹壁反射、提睾反射明显减弱,无偏瘫症、四肢呈驰缓性肌无力,未引出病理神经反射。入院诊断不明,予以吸氧、补钾等对症处理,无明显效果,患者于当晚8时因呼吸、心跳停止而死亡。余17名患者中,膝反射、跟键反射消失1人,减弱3人,16人有不同程度的低血钾。

3、现场劳动卫生学调查

该厂产品为塑胶百页窗帘,生产工序除包装外,全部集中在押机车间。在生产过程中,须加入稳定剂。该厂原一直使用含乙基铅的"有铅稳定剂"。近半年来,由于进口国对含铅物质的限制,厂方根据客户需要逐渐改用"无铅稳定剂"RCZ-747,产地、成份不详。从5月初开始,稳定剂全部改用RCZ-747,日用量达480kg。

押机车间面积5000m2,高5m左右,车间跨度较大,有4扇门和20扇小窗,门窗面积50m2,未设气楼和进风窗,自然通风差,无任何机械通风设施,且工作期间门窗一般未开。车间内有大小各种机械40台,间隔近,各生产工序互相连接。产品主要原料为PVC、微细活性CaCO3、稳定剂等,均为极细粉末,易飞扬和逸散。生产过程中将各种原料按一定比例加入搅拌机内充分混合后由制粒机(温度140℃-220℃)制成粒料,然后通过压出机(170℃-200℃)制成叶片。在上述生产过程中,由于原料的浅落、机器转动、加温等原因,产出大量粉尘和"塑胶烟雾",可通过工人的呼吸道、消化道和皮肤吸收。由于事故发生后,该车间已停产,未能检测到空气中有毒有害物质浓度,但当调查人员在停产7小时后进入车间时,仍能嗅出浓烈的"塑胶味",地面虽经打扫,仍多处可见白色粉尘状物质。由此可见,该车间的劳动条件是较恶劣的。

除了在中毒现场调查外,调查人员还查看了工人宿舍、食堂等生活环境,询问了工人外出、饮食习俗等情况,排除了食物中毒、传染病、营养缺乏等致病因素。

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