重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局

关于工伤人员尘肺病住院医疗费用定额结算的通知

渝人社发〔2013〕222号

各区县（自治县）人力社保局、财政局，北部新区社会保障局、财政局，各有关工伤保险定点医疗机构：

为切实保障患尘肺病工伤人员的医疗需求，合理有效使用工伤保险基金，根据《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市工伤保险基金结算管理办法的通知》（渝人社发〔2012〕293号）和《重庆市人力资源和社会保障局关于尘肺病工伤人员就医管理有关问题的通知》（渝人社发[2013]68号）精神，经研究，决定调整我市工伤保险统筹管理工伤人员的尘肺病住院医疗费用结算方式及标准，现就有关事宜通知如下：

一、工伤人员尘肺病住院医疗费用限额管理调整为按病种定额管理。

（一）结算标准。

1、单次30日结算：三级医院（含市级职业病专科医院，以下同）5500元、二级医院4500元、一级医院3500元。

2、单次15日结算：三级医院2750元、二级医院2250元、一级医院1750元。

3、日结算：三级医院180元、二级医院150元、一级医院115元。

（二）结算周期。

1、单次住院30日以上的，每30日按单次30日结算标准结算,剩余天数每日按日结算标准结算。

2、单次住院超过15日不足30日的，按单次30日结算。

3、单次住院不超过15日（含15日）的，按单次15日结算。

（三）工伤人员每住院一次为一个结算周期，跨年度住院的，入院之日至当年12月31日24时为一个结算周期。同一工伤人员30日内在同一医疗机构住院治疗尘肺病2次或2次以上的，住院天数之和按一次住院标准结算。

确因病情需要使用我市工伤保险基金支付范围外的药品、医疗服务项目的费用纳入定额结算范围，医疗机构不得向用人单位或工伤人员另行收取费用。

二、肺灌洗或抢救等情况特殊的，由医疗机构向与之签订服务协议的工伤保险经办机构申报，经审批同意后，相关医疗费由工伤保险基金支付。其中，除肺灌洗外的其他特殊审批率，第三军医大学三家教学医院和重医附一、附二院以及市级职业病专科医院不超过结算人次的15%，其他医疗机构不超过结算人次的10%。

三、尘肺病住院医疗费用结算标准是工伤保险经办机构与医疗机构结算费用的依据，医疗机构不得以此结算标准限制工伤尘肺病人员住院医疗费用，不得随意缩短或延长住院时间以实现结算利益最大化，不得降低医疗质量，不得推诿、拒收重病人。

四、全市工伤定点医疗机构治疗纳入工伤保险统筹管理的工伤人员尘肺病均实行定额管理。

五、2013年11月1日起新入院的尘肺病人员住院医疗费用按本通知规定结算。

重庆市人力资源和社会保障局

重庆市财政局

2013年10月30日 

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