重庆市********疾病预防控制中心印制

职业卫生技术服务资格证书编号：*********************

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说明：

1、封面由委托方填写，受理方编号。

2、委托方须提供受检医用X射线诊断装置的生产厂家、出厂日期、启用时间、型号、额定容量、机房平面图等相关资料。委托方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。

3、受理方对委托方所提供的资料负有保密的义务。

4、双方签定本委托书后3个工作日内委托方一次性付清委托项目总经费，受理方确认收费后开展委托项目。

5、收费标准依据渝价[2000]474号;渝价[2002]643号;渝价[2004]143号。

6、委托项目结果(报告书)加急时间为5天。

7、受理方按照委托方合理要求进行检测，并在检测完成之后15个工作日以内将检测结果报告书交付委托方并出具检测结果综合建议书。

8、受理方只对委托项目中所检测样本的检测结果负责，并保证检测结果的真实性。

(以下空白)

(本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份)

委托方确认委托项目：

新、改、扩建X线机机房预约前期调查时间： 年 月 日

现场调查及检测建议计划书： 有□ 无□

检测结果报告书是否加急：是□ 否 □

检测结果报告书传递方式：普通邮寄□ 快递□ 挂号□

专人领取□ 专人送达□

委托项目总经费(大写)： 万 仟 佰 拾 元

委托受理时间： 年 月 日

预约检测时间： 年 月 日至 年 月 日

检 测 地 点：

委托方经办人： 联系电话：

受理方经办人： 联系电话：

审核者意见：

备 注：

委 托 方： 受 理 方：

年 月 日 年 月 日

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