1临床资料

　　眼球破裂伤30例30眼：男24例，女6例。年龄17～50(平均27)岁。职业：工人15例，农民6例，学生4例，其它职业5例。致伤原因：外物击伤(拳击、撞伤)14例，爆炸伤5例，锐器刺伤6例，车祸伤5例。均为单眼破裂伤，创口长度在6～23mm，平均长度为(91.9)mm。单纯巩膜创口6例，其中开放性3例，占10%;隐匿性3例，占10%;巩膜、角膜复合创口18例，占60%；单纯角膜伤口6例，占20%。30例均有不同程度的前房出血。有葡萄膜脱出28例，晶状体脱出9例，玻璃体脱出24例，3例大量玻璃体积血，视网膜破裂的6例。视力情况：入院时无光感的21例;光感到指数的5例；指数到0.05的2例；0.05～0.1的2例。就诊时间0.5～48(平均7)h。手术均应在严密消毒的手术室内的显微镜下进行。外伤眼常规术前消毒、铺巾，注意避免对眼球施加任何外力以免加重前房消失、组织脱出及嵌顿。进行局部浸润麻醉后，放减张开睑器，用大量1：50的庆大霉素生理盐水溶液反复仔细冲洗术眼3遍。根据眼球裂伤的部位，分3类进行手术：①角膜巩膜复合伤的处理，缝合以先角巩膜缘伤口，再角膜伤口，再巩膜伤口的顺序进行。缝合角巩膜缘及巩膜时应尽量对位，用10-0尼龙线，张力不应过大，以免错位。缝合角膜使用10-0尼龙缝线间断缝合，进针深度达到角膜厚度的3/4。若伤口经过角膜中央部位时，应避开视轴缝合，缝线与创缘的距离为0.75～1mm;伤口在角膜周边时，缝线与创缘的距离为1.0～1.5mm。打结后将结埋入角膜实质层内，完毕后向前房内注入消毒空气泡，使前房形成。②单纯巩膜裂伤时使用10-0尼龙缝线严密对位缝合巩膜，深度为巩膜的4/5，采用间断缝合，针距相等，张力适中，缝合过程中，应用粘弹剂维持操作空间，保护创口组织。与角膜缘垂直的创口应注意直肌的附着点和直肌的下方，创口往往延伸到此处。隐匿性巩膜裂伤均有球结膜下血肿，应从结膜水肿的边缘切开结膜，发现巩膜创口后先清除玻璃体，恢复葡萄膜，然后缝合巩膜，切不可盲目扩大结膜切口，以免在眼内压的作用下更多眼内容物大量脱出。缝合完毕应在巩膜创缘2mm处热灼，必要时以硅胶海绵垫作局部巩膜外加压，防止视网膜脱离。③单纯角膜裂伤：根据上述角巩膜复合伤时的角膜裂伤缝合方式处理。术毕球周注射庆大霉素2万U，地塞米松5mg，包扎术眼。对于嵌顿于伤口或脱出的葡萄膜24h以内者用1∶50的庆大霉素生理盐水溶液冲洗后还纳入眼内，对于脱出时间超过24h者，若伤口整洁，脱出的葡萄膜无感染坏死和明显破损，可还纳复位;污染破损的葡萄膜则加予剪除。虹膜复位前用显微镊撕去其表面机化膜，在前房内注入少量粘弹剂，分离并压迫虹膜离开伤口，用虹膜恢复器恢复虹膜。脱出的玻璃体应全部清除，晶状体脱出或已经破裂时顺势摘除;用眼用平衡盐溶液注入玻璃体腔，消毒空气注入前房，保持眼球形态、前房形态、防止视网膜脱离及眼内继发出血。而外伤性白内障、玻璃体积血及视网膜脱落者，在伤后2wk进行二期手术。

　　本组30眼经过一期手术修复后，所有病例均保持完整的眼球外观。随访6mo，进行了二期白内障摘除+人工晶状体植入术(3例)，人工晶状体植入术(9例)，玻璃体视网膜手术填充气吸收或填充硅油取出术(9例)等所有治疗措施结束后，25例有不同程度的视力提高;视力无光感者5例(随访6mo后因眼球萎缩实施了二期眼内容物摘除并安装了义眼)。

　　2讨论

　　眼球破裂伤时，外界作用力波通过眼内容物传导可伤及眼内各组织，不仅巩膜破裂，还可合并视网膜、葡萄膜破裂，玻璃体脱出，眼损伤程度非常严重，且病情发展迅速，视功能丧失很难挽回。手术应以恢复眼球正常形态和抢救眼球残余视力为目的。对于眼球破裂伤必须争分夺秒尽早清创缝合，即可防止感染、又可明确伤情，为二期手术创造条件。

　　随着现代眼科技术的进步，显微手术、无损伤缝线及粘弹剂的应用，皮质类固醇和抗生素的使用，使眼球破裂伤手术修复的成功率有很大提高。接诊眼球破裂伤后，我们全部应用显微技术缝合眼球，复杂的伤情，在显微镜下能观察清楚创缘残缺程度。探查伤口时，要十分的细致，避免遗漏，特别对于球结膜下大范围、高度隆起的血肿应探查巩膜伤口，因为球结膜组织弹力大，其水肿、出血易遮盖巩膜裂口，探查时应剪开球结膜。角膜伤口缝线在基质内不应太少，创口两侧的距离和深度应相等，接近角膜中央处应尽量避免缝线，结扎缝线时张力不应过大。应用显微器械时操作轻柔，幅度小，无创缝合针锐利易缝合，10-0尼龙线刺激小，对眼球不产生挤压和牵拉，能保持眼球在原位状态下缝合关闭伤口，减少眼内容物的继续流失，使缝合准确、严密、平整、保持眼球正常形态，减少术后散光。缝合完毕后，应尽快恢复前房，减少虹膜前粘连。粘弹剂可以协助恢复前房分离粘连，压迫虹膜复位，保护角膜内皮，控制虹膜出血。

　　眼球破裂伤后，外界感染源的污染，眼内隐蔽抗原的不断暴露和提呈是发生眼内炎症的原因。本组病例在常规消毒后，即行1:50的庆大霉素+眼用平衡盐溶液反复冲洗，冲洗时水流不宜过急，以防止对脱出组织造成二次损伤。术中尽量保留脱出的色素膜组织，因为将脱出的葡萄膜一概切除，固然可以避免将感染源带入眼内，但对重建眼的正常解剖必然带来不良影响，而且切除睫状体容易引起出血，睫状体受损易发生交感性眼炎和眼球萎缩。但若脱出的色素膜破损及污染严重，则宜去除而非还纳回眼，避免眼内炎发生。对于脱出的玻璃体组织则应完全清除。

　　在眼球破裂伤时往往有晶状体的损伤或脱位，对于从创口脱出的晶状体应顺势娩出，并注入粘弹剂维持前房。对于外伤性白内障，晶状体破裂并嵌于创口，在行角巩膜破裂伤缝合时，先清除破碎的晶状体皮质，再行缝合。晶状体混浊尚轻有一定视力者或晶状体混浊而囊膜完整者，一期可暂不手术，待角膜伤口闭合后行晶状体手术[4];而晶状体皮质进入前房与角膜后壁接触，则需及时处理，可以预防晶状体皮质过敏性色素炎发生。本组病例术后2wk行外伤性白内障摘除，植入后房型人工晶状体术后视力均有提高。

　　目前多主张采用二次手术处理累及后段的眼球穿通伤，首先正确的进行伤口的初期修复，避免伤口内组织嵌顿，对巩膜伤口大且缝合后眼压低时，可向玻璃体内注气或眼用平衡盐溶液。角膜缘2mm后的巩膜创口在缝合后创口两侧2mm处应行透热，防止视网膜脱离。1～3wk后根据眼内及眼后段情况，行Ⅱ期玻璃体手术。考虑到结膜囊在眼球创伤时受到污染，同时常常伴有眼睑和眼眶的损伤，不宜近期植入义眼台，且应避免1期眼球摘除导致外观缺陷，给没有做好充分思想准备的患者造成难以接受的心灵创伤。本组随访6mo后5例因眼球萎缩进行Ⅱ期眼内容物摘除+义眼台植入术，均保住了完整良好的眼球形态。术后早期开始点抗生素及皮质类固醇眼液，可预防感染，减轻炎症反应，有利于组织修复。术后局部及全身使用广谱抗生素5～10d，同时应用一定量的皮质类固醇制剂，基本上抑制了眼内炎症和外伤的免疫反应。

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