事故经过

深圳市某电子厂系来料加工企业，主要以加工装配液晶显示器和电话机为主，全厂共有11个车间，员工500多人。从1996年5月份起，在电子厂液晶显示器灌液车间和清洗车间工作的工人，相继出现手脚发麻、全身无力的症状;随后不久，有的员工有时走路都会腿部发软，不由自主跪倒在地。7月初，一些员工出现同样症状，他们向工厂和车间负责人多次反映，要求安排患者人院治疗，在灌液车间安装抽风排毒设施，但都未得到解决。到7月中旬，灌液车间员工向该厂行政人事部反映，有位女工已生病近1个月，病重得不能行走，7月18日被送到附近医院检查治疗，初步诊断为：双腿麻痹，原因待查。7月28日，行政人事部又接到报告，有3名员工病情严重，表现为手脚酸痛、麻痹无力、行走困难等症状。送医院检查治疗，诊断无结果，暂住院。以后几天陆续有生病员工要求治疗，共40多人，其中有13名症状严重者住院治疗。直到8月5日工人集体投诉到劳动局后，工厂才意识到问题的严重性。

事故分析

这次发病的员工，主要分布在灌液和清洗两个车间，共40人有明显的临床症状，除2名是男工外，其余都是女工。经对该厂生产环境进行卫生监测和病人的临床方面的检查，发现这两个车间正己烷的浓度超过卫生毒理学指标的4.6倍。经省、市职业病诊断小组的专家、教授的调查和研究，诊断为正己烷引起的职业中毒。到11月为止，该厂住院治疗人数达56人，其中女工53人，男工3人，重症者已瘫痪不起，有7人出现肌肉萎缩，走路拖步，轻微者让人搀扶可以行走。

据调查，该电子厂从1995年11月开始，用正己烷取代氟里昂作为清洗液晶片和注液槽的溶剂，每周用量达800kg。正己烷是一种有毒的有机溶剂，在我国属于限制使用的化学溶剂。它会对人体神经造成损害，导致四肢麻木、无力、肌肉张力减退等症状。该厂库存的罐装铁桶说明书危险情况一栏标明，该溶剂属极度易燃，吸人气体或沾及皮肤都对人体有害，能对人体造成永不复原的损害。然而，该电子厂在生产中使用这样一种危险物品，却只在车间一边的墙上安装了几台排气扇。车间是全封闭式，灌液车间面积约100m2，清洗车间约20m2，灌液车间每班要容纳二三十人上班，清洗车间要容纳十几人上班，而且每班工作时间达10～12小时，工厂又未给工人配备必要的防毒面罩和手套，因此，工人在没有得到必备的劳动防护的情况下，长期、反复地吸人并和皮肤接触，从而引起正己烷慢性中毒。

事故教训与防范措施

这起危险化学晶中毒事故发生后，深圳市有关部门对该电子厂未对从事有毒有害作业场所及作业人员采取有效的劳动安全卫生保护措施，致使工人集体职业中毒，发出监察整改指令：

(1)灌液、清洗车间立即停止使用正己烷，使用其他代用品必须申报该化学物品的名称(中英文名)、危险品分类、毒物性质、危害性及其安全预防措施，经审批后才能使用。

(2)加强全面和局部抽风和送风，保证车间内有害气体浓度符合卫生要求;车间内设置毒物浓度报警装置，报警值报卫生部门审定。

(3)所有员工进行全面职业健康体检，并为员工建立个人健康档案。

(4)建立健全各级人员安全生产责任制、岗位安全操作规程，员工安全守则，制定安全检查、工伤和职业病报告等制度。所有员工要进行三级安全教育，并建立培训档案。

(5)从事有毒有害作业的员工，每天劳动时间不得超过8小时;未满18周岁的员工不得从事有毒有害作业和特别繁重的体力劳动。

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